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. actualizado a 24 de agosto de 2006

 

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Migraña sin aura

 

Existen dos tipos principales de migraña, sin aura y con aura. Lo que se expone en los párrafos siguientes es común para la migraña sin aura y la migraña con aura.

La migraña es una enfermedad MUY FRECUENTE. Aproximadamente afecta al 16% de las mujeres y al 8% de los hombres. En las mujeres suele comenzar con las primeras reglas y en el varón durante la niñez. Así pues, la migraña es una enfermedad de pacientes jóvenes. El siguiente dato es francamente significativo: 1 de cada 4 mujeres entre 35 y 45 años tiene migraña. Afortunadamente, si el paciente no tiene el infortunio de padecer una migraña crónica (más de 15 días al mes con migraña, sin abuso de medicación) o una cefalea por abuso de medicación, la enfermedad tiende a manifestarse menos a medida que pasan los años. Otro hecho característico de la migraña es su frecuente asociación familiar (Figura 1).

La migraña es una enfermedad DISCAPACITANTE. Una de las cosas que más irrita a quienes nos dedicamos al estudio de los dolores de cabeza es que estos se consideren como procesos "normales", "banales", "leves" o propios de personas pusilánimes proclives a la queja, la pena y los suspiros. Nada más lejos de la realidad. La migraña es una de las enfermedades que más discapacidad producen y que más afectan a la calidad de vida de quienes la padecen. Además, al ser una enfermedad discapacitantes que afecta a pacientes jóvenes y activos, sus consecuencias, amén de personales, se hacen muy patentes en los ámbitos familiar, laboral y social.

Figura 1. Es frecuente encontrarse con familias en las que hay varios de casos de migraña.

Sigamos hablando un poco más de discapacidad. La OMS tiene un proyecto conocido como "Global Burden of Disease" (impacto, carga o peso general de las enfermedades) que, desde hace tiempo, publica anualmente un ranking de las enfermedades clasificadas por diversos parámetros, como mortalidad, incidencia o prevalencia, entre otros. Uno de estos parámetros es el grado de discapacidad que cada enfermedad provoca en los pacientes. Pues bien... La migraña ocupa el puesto decimonoveno de las veinte enfermedades que más discapacidad producen. Piénsese en la cantidad de enfermedades que existen y podrá comprenderse la importancia de este dato.

La migraña es una enfermedad EPISÓDICA. Se presenta en forma de crisis o ataques (la mayoría de los pacientes tienen entre 1 y 4 crisis al mes) que duran entre pocas horas hasta 2-3 días. Cuando el dolor se precede de determinados síntomas de disfunción cerebral focal transitoria se habla de migraña con aura. De no haber tales síntomas, se habla de migraña sin aura. La migraña sin aura es más frecuente (hay 3-4 casos de migraña sin aura por cada caso de migraña con aura).

Figura 2. Aunque, indudablemente, el proceso migrañoso comienza y se integra en el cerebro, el dolor se produce fuera de éste, en los vasos meníngeos que lo recubren. Muchos pacientes se tranquilizan cuando su médico les explica este hecho.

¿POR QUÉ SE PRODUCE EL DOLOR DE CABEZA? En la teoría actual sobre la producción de la migraña se considera que el cerebro del migrañoso es "hiperexcitable". Esta facilidad del cerebro migrañoso para ser excitado se traduce en que, bien espontáneamente o bien debido a ciertos estímulos (que en seguida se comentarán), se produce un reflejo anormal que ocasiona una inflamación de los vasos de las meninges (Figura 2) y dolor. Por lo demás y fuera de las crisis, el cerebro del migrañoso es normal. Quedémonos con eso. La migraña se las basta ella solita para producir dolor de cabeza y el resto de los síntomas que a continuación se comentarán sin necesidad de siniestros tumores, arterias o venas rotas y demás temores tan lógicos como infundados y afortunadamente infrecuentes. En la migraña se produce un dolor gratuito, sin réditos biológicos, un dolor injusto e inútil. En la migraña se produce dolor "per se", sin una causa demostrable.

En el párrafo anterior se ha hablado de que el cerebro migrañoso es especialmente sensible a ciertos estímulos. Esto es de gran importancia, ya que si se reconocen y evitan dichos estímulos el paciente tendrá menos probabilidad de sufrir una crisis. ¿Cuáles son estos FACTORES DESENCADENANTES Y FACILITADORES de las crisis de migraña? La ansiedad y el estrés son los factores que con mayor frecuencia desencadenan las crisis de migraña. Uno de los hechos más característicos de la migraña es que las crisis no suelen aparecer en el momento álgido del estrés, sino en la fase de relajación que sigue a un periodo estresante. La relación de la migraña con las hormonas femeninas es más que conocida.

En las mujeres, la migraña suele comenzar con las primeras reglas, en general mejora durante el embarazo y la menopausia puede suponer el fin de la migraña para muchas pacientes. Por otro lado, los anticonceptivos pueden ser un factor que empeore una migraña previa. Capítulo aparte supone la relación de la migraña con la regla, pues hasta el 60% de las mujeres con migraña tiene crisis relacionadas con el ciclo menstrual.
Tanto en la migraña como en otras cefaleas (cefalea de tensión y cefalea en racimos, por ejemplo), cualquier cambio de ritmo biológico puede aumentar la frecuencia de crisis y los días con dolor de cabeza, de forma que los "excesos" nunca pueden ser amigos de quienes sufren cefalea (Figura 3). Otro factor que afecta -y mucho- a los pacientes con migraña es el sueño, tanto por exceso como por defectoo. Un migrañoso que trabaja a turnos puede mejorar mucho si se le pasa a un turno único. Muchos pacientes tienen crisis exclusivamente los fines de semana porque los viernes y sábados duermen más horas de lo normal. Por otro lado, no son pocos los pacientes migrañosos que por diversos motivos tienen insomnio, hecho que empeora su síndrome. Otros factores que pueden empeorar el estado de quien sufre esta enfermedad son el ayuno, la toma de ciertos alimentos o determinados fármacos, entre otros.

Figura 3. Sin comentarios...

¿Cuáles son los SÍNTOMAS PRINCIPALES de la migraña? (Los pródromos y el aura se tratan en el apartado migraña con aura). Como es lógico, el síntoma principal es el dolor. En general se trata de un dolor que afecta a un lado de la cabeza, principalmente a la zona fronto-orbitaria. Sin embargo, al menos un cuarto de los pacientes refieren un dolor bilateral y en algunos casos el dolor predomina en la parte posterior de la cabeza. El dolor suele ser pulsátil, pero no siempre. Con mucha frecuencia (entre el 80% y 90% de los casos) el dolor se agrava al mover la cabeza, como sucede al agacharse, levantarse rápidamente de la cama o toser. El ejercicio moderado, como caminar o subir escaleras, también empeora el dolor, y muchos pacientes optan por no hacer ningún tipo de actividad. Un tercio de los pacientes tienen vómitos. Entre el 60% y 70% de los pacientes tienen alguna combinación de naúseas y fobia a la luz, los sonidos o los olores. Así las cosas, si una paciente consulta por un dolor de cabeza episódico, que le incapacita, con antecedentes familiares, que se acompaña al menos de náuseas y aumenta al mover la cabeza, la probabilidad de que se trate de una migraña es altísima.

Figura 4. Esto y la pericia del médico son suficientes para el diagnóstico de la mayoría de los casos de migraña. Por cierto: ¿Ha visto alguien mi oftalmoscopio?

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico. Esto significa que con la entrevista y la exploración neurológica (Figura 4) un médico experimentado es capaz de diagnosticar con seguridad que el dolor de cabeza se debe a una migraña. La realización de TAC y resonancia cerebrales se fundamenta en signos y síntomas de alarma que todos los médicos que atienden a pacientes con dolor de cabeza deben de conocer. En general, diagnosticar que alguien padece migraña es muy sencillo. El paciente no debe sorprenderse de que un médico pueda emitir este diagnóstico sin más herramientas que una veintena de preguntas y sus propias manos, como tampoco hay que maravillarse cuando una pastilla del tamaño de una lenteja es capaz de hacer desaparecer el dolor donde muchos tratamientos habían fallado, o cuando un tratamiento preventivo mantenido durante unos meses reduce la migraña del paciente a la categoría de anécdota. Son cosas de un diagnóstico y tratamiento correctos.
¿CÓMO SE TRATA? El tratamiento de esta enfermedad se apoya en 3 pilares principales: medidas no farmacológicas, tratamiento de la crisis (que el dolor y los síntomas asociados desaparezcan cuanto antes) y tratamiento preventivo (que el dolor no aparezca o que entre crisis y crisis pase el mayor tiempo posible).
Si se detecta algún factor desencadenante, su supresión puede ser suficiente para que la migraña no aparezca. Mucho se ha hablado de la dieta y la migraña, pero sólo puede recomendarse retirar algún alimento de la dieta a aquellos pacientes con un claro desencadenante dietético de sus crisis. No existe ninguna dieta antimigrañosa eficaz y no puede recomendarse a un paciente sin desencadenantes dietéticos demostrados que siga dietas restrictivas carentes de fundamento científico. La dieta del paciente con migraña debe ser, sencillamente, normal y sin excesos. Otra recomendación que puede beneficiar mucho a quien sufre migraña es el ejercicio, pues el ejercicio regular es uno de los principales elementos de un estilo de vida saludable y esto es, precisamente, lo que muchos pacientes con migraña necesitan. El mejor tratamiento no farmacológico para quien sufre migraña es tomarse las cosas con tranquilidad, no asumir responsabilidades superfluas, hacer deporte, comer y dormir con regularidad, así como dejar de fumar y de beber si lo hace en exceso. En definitiva, llevar una vida lo más tranquila, regular, sana y feliz posible.
Sin embargo, la migraña se define por crisis recurrentes de dolor de cabeza, y cuando éste se presenta no queda más remedio que echar mano del tratamiento sintomático o agudo. Los fármacos indicados como tratamiento del dolor de cabeza migrañoso pertenecen a las siguientes familias: analgésicos (paracetamol, metamizol magnésico), anti-inflamatorios no esteroideos -AINE- (naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco), ergóticos, antieméticos (metoclopramida, domperidona) y triptanes (sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán y frovatriptán). Las crisis de menor intensidad y moderada discapacidad suelen responder a analgésicos o, mejor, a AINE, siempre que las dosis sean suficientes. Las crisis de más intensidad, las que producen el mayor grado de discapacidad, responden, en general, claramente mejor a triptanes. El médico debe seleccionar el tratamiento que mejor se ajuste a las características de las crisis de cada paciente. En otras palabras, el tratamiento de la migraña (sea agudo o preventivo) debe hacerse de manera individualizada. El lector medianamente sagaz habrá intuido que la automedicación está claramente desaconsejada (más aún, supone varios riesgos que se discuten en el apartado sobre uso y abuso de medicación).
El tercer pilar en el tratamiento de la migraña es la prevención farmacológica. Los fármacos que se utilizan con tan loable propósito son, en su mayoría, "prestados" de otras enfermedades, cosa que hay que explicar claramente a los pacientes. Por ejemplo, los betabloqueadores (propranolol, nadolol, atenolol), que se utilizan en la hipertensión arterial y en ciertas enfermedades cardiacas y digestivas, son de gran eficacia en los pacientes con migraña. Ciertos antiepilépticos como topiramato, también son de muchísima utilidad. Lo mismo sucede con algunos antidepresivos, como amitriptilina. Conviene recordar que el uso de antiepilépticos y antidepresivos en pacientes con migraña no significa que estos sufran epilepsia o depresión, sufren migraña, ni más, ni menos. Por lo tanto, en los pacientes con migraña, los antiepilépticos y los antidepresivos pasan a ser, sencillamente, antimigrañosos. Que quede claro y que nadie se asuste si se los recetan. Además, las dosis necesarias en la migraña son de 2 a 3 veces menores que las dosis usadas en el tratamiento de la epilepsia o la depresión. La decisión de qué fármaco preventivo antimigrañoso tomar compete lógicamente al médico. Como ya se ha dicho, el tratamiento debe ser individualizado. Si el paciente tolera bien la medicación, ésta es eficaz y se mantiene durante el tiempo necesario (entre 3 y 6 meses), las crisis se harán menos frecuentes, menos duraderas e incluso menos intensas (Figura 5).

Figura 5. Calendario de un hipotético paciente con claro predominio de las crisis al terminar la semana. Tras regular sus patrones de sueño durante el fin de semana (nada de levantarse a mediodía, vamos) y recibir prevención farmacológica, los días con migraña apenas aparecen.

 

Puede consultar también la información en castellano sobre cefaleas de Medline Plus.

 

 
 
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